Fiktiver THW-Unterstützungseinsatz bei einem länger dauernden Stromausfall in einer Stadt; eine Pflegeeinrichtung muss sicher mit Ersatzstrom versorgt werden – FIKTIVES BEISPIEL / SIMULIERTE AUSARBEITUNG
Bow-Tie AI · Tool
Öffentliches Beispiel · schreibgeschützt
Bow-Tie-
Analyseblatt
Gefahr / Gefahrenquelle: FIKTIVES BEISPIEL · SIMULIERTE AUSARBEITUNG – Fiktiver THW-Unterstützungseinsatz bei einem länger dauernden Stromausfall in einer Stadt; eine Pflegeeinrichtung muss sicher mit Ersatzstrom versorgt werden. Dies ist ein frei erfundenes didaktisches Szenario, keine amtliche Einsatzdarstellung.
Top-Event (Kontrollverlust): Die provisorische Ersatzstromversorgung einer pflegekritischen Einrichtung fällt im Betrieb aus
Beeinträchtigung / Schaden: Simulierter Kontrollverlust mit Gefährdungen für Bevölkerung, Einsatzkräfte und Infrastruktur. Die Auswirkungen sind mögliche Risiken, keine berichteten Schäden.
Top-Event (Kontrollverlust): Die provisorische Ersatzstromversorgung einer pflegekritischen Einrichtung fällt im Betrieb aus
Beeinträchtigung / Schaden: Simulierter Kontrollverlust mit Gefährdungen für Bevölkerung, Einsatzkräfte und Infrastruktur. Die Auswirkungen sind mögliche Risiken, keine berichteten Schäden.
Analyst / Team: FIKTIVES BEISPIEL – simulierte gemeinsame Fachausarbeitung
Datum / Revision: 2026-10-25
Umfang: 10 Bedrohungen · 10+8 Barrieren · 8 Konsequenzen
Datum / Revision: 2026-10-25
Umfang: 10 Bedrohungen · 10+8 Barrieren · 8 Konsequenzen
Bow-Tie-Diagramm
Bedrohungen (Threats)
▸ B1: Falsche Lastaufnahme
▸ B2: Aggregatreserve unzureichend
▸ B3: Umschaltung fehlerhaft
▸ B4: Kraftstoffnachschub verzögert
▸ B5: Aufstellort ungeeignet
▸ B6: Versorgungsleitung beschädigt
▸ B7: Lastspitzen nicht berücksichtigt
▸ B8: Rollen bei Übergabe unklar
▸ B9: Warnung nicht erkannt
▸ B10: Kommunikationswege unterbrochen
Präventive Barrieren
▸ P1: Betreiberbestätigte Lastliste (zu B1; Soll-Barriere)
▸ P2: Leistung und Reserve prüfen (zu B2; Soll-Barriere)
▸ P3: Umschaltung durch Fachkraft testen (zu B3; Soll-Barriere)
▸ P4: Kraftstofflogistik absichern (zu B4; Soll-Barriere)
▸ P5: Sicherheitsprüfung Aufstellort (zu B5; Soll-Barriere)
▸ P6: Leitungswege schützen (zu B6; Soll-Barriere)
▸ P7: Lastmanagement einführen (zu B7; Soll-Barriere)
▸ P8: Freigabekette dokumentieren (zu B8; Soll-Barriere)
▸ P9: Betriebslage überwachen (zu B9; Soll-Barriere)
▸ P10: Redundante Alarmierung üben (zu B10; Soll-Barriere)
TOP-EVENT · KONTROLLVERLUST
Die provisorische Ersatzstromversorgung einer pflegekritischen Einrichtung fällt im Betrieb aus
Gefahr / AusgangssituationFIKTIVES BEISPIEL · SIMULIERTE AUSARBEITUNG – Fiktiver THW-Unterstützungseinsatz bei einem länger dauernden Stromausfall in einer Stadt; eine Pflegeeinrichtung muss sicher mit Ersatzstrom versorgt werden. Dies ist ein frei erfundenes didaktisches Szenario, keine amtliche Einsatzdarstellung.
Reaktive Barrieren
▸ R1: Betreiber-Notverfahren aktivieren (zu K1)
▸ R2: Wärmeschutz und Ausweichräume organisieren (zu K2)
▸ R3: Ersatzkommunikation nutzen (zu K3)
▸ R4: Rettungsdienst einbeziehen (zu K4)
▸ R5: Fachkundige Wiederzuschaltung (zu K5)
▸ R6: Schichtpersonal nachfordern (zu K6)
▸ R7: Ressourcen neu priorisieren (zu K7)
▸ R8: Betriebsabnahme protokollieren (zu K8)
Konsequenzen
▸ K1: Medizingeräte ohne Versorgung (hypothetisch)
▸ K2: Heizung fällt aus (hypothetisch)
▸ K3: Notruf erschwert (hypothetisch)
▸ K4: Bewohner müssen verlegt werden (hypothetisch)
▸ K5: Wiederzuschaltung scheitert (hypothetisch)
▸ K6: Betreuung überlastet (hypothetisch)
▸ K7: Weitere Einrichtung wartet (hypothetisch)
▸ K8: Rückgabe an Netzbetrieb unsicher (hypothetisch)
Eskalationsfaktoren – was schwächt eine Barriere?
| Eskalationsfaktor | Eskalationsfaktor-Barriere | Seite |
|---|---|---|
| E1: Falsche Lastaufnahme bei gleichzeitiger Einschränkung der Erstbarriere | Zusätzliche unabhängige Funktionsprüfung und Freigabe nach Lageänderung: Betreiberbestätigte Lastliste | links (präventiv) |
| E2: Aggregatreserve unzureichend bei gleichzeitiger Einschränkung der Erstbarriere | Zusätzliche unabhängige Funktionsprüfung und Freigabe nach Lageänderung: Leistung und Reserve prüfen | links (präventiv) |
| E3: Umschaltung fehlerhaft bei gleichzeitiger Einschränkung der Erstbarriere | Zusätzliche unabhängige Funktionsprüfung und Freigabe nach Lageänderung: Umschaltung durch Fachkraft testen | links (präventiv) |
| E4: Kraftstoffnachschub verzögert bei gleichzeitiger Einschränkung der Erstbarriere | Zusätzliche unabhängige Funktionsprüfung und Freigabe nach Lageänderung: Kraftstofflogistik absichern | rechts (reaktiv) |
| E5: Aufstellort ungeeignet bei gleichzeitiger Einschränkung der Erstbarriere | Zusätzliche unabhängige Funktionsprüfung und Freigabe nach Lageänderung: Sicherheitsprüfung Aufstellort | rechts (reaktiv) |
| E6: Versorgungsleitung beschädigt bei gleichzeitiger Einschränkung der Erstbarriere | Zusätzliche unabhängige Funktionsprüfung und Freigabe nach Lageänderung: Leitungswege schützen | rechts (reaktiv) |
Übergreifende Sicherungsmaßnahmen
▸ S1: Quellen und erfundene Ereignisse trennen
▸ S2: Fachliche Systemgrenzen bestätigen
▸ S3: Top-Event vor Folgen festlegen
▸ S4: Bedrohungen einzeln testen
▸ S5: Präventive Barrieren zuordnen
▸ S6: Reaktive Barrieren zuordnen
▸ S7: Eskalationsfaktoren simulieren
▸ S8: Personenschutz prüfen
▸ S9: Sechs Maßnahmen verifizieren
▸ S10: Lessons Learned dokumentieren
Bow-Tie-Analyse (Barrieren-basiertes Risikomanagement) · Gefahr → Top-Event → Bedrohungen/Barrieren → Konsequenzen → Eskalationsfaktoren → Maßnahmen12.11.2026
Bow-Tie · Maßnahmen und Abschluss
Top-Event: Die provisorische Ersatzstromversorgung einer pflegekritischen Einrichtung fällt im Betrieb aus
Abgeleitete Maßnahmen zur Barrieren-Verbesserung
| Maßnahme | Kategorie | Verantwortlich | Termin | Status |
|---|---|---|---|---|
| M1: Last- und Bedarfsmatrix je kritischem Verbraucher prüfen | Vorbeugende Maßnahme | Technische Einsatzplanung | Vorgeschlagen | |
| M2: Geprüftes Notstrom- und Umschaltkonzept mit Elektrofachkraft entwickeln | Vorbeugende Maßnahme | Fachberatung | Vorgeschlagen | |
| M3: Kraftstoff- und Ersatzenergieversorgung für Störungsdauer sicherstellen | Vorbeugende Maßnahme | Betreiber / Einsatzkoordination | Vorgeschlagen | |
| M4: Verbindliche Rollen und Statusmeldungen zwischen Betreiber und THW erproben | Schadensbegrenzung | Fachgruppe Sicherheit | Vorgeschlagen | |
| M5: Medizinische Notversorgung und Wärme-Ersatzmaßnahmen koordinieren | Schadensbegrenzung | Einsatzleitung | Vorgeschlagen | |
| M6: Kontrollierte Rückgabe in regulären Betrieb nachweisbar abnehmen | Sicherungsmaßnahme | Qualitätssicherung | Vorgeschlagen |
Abschluss
Ergebnis: 6 Maßnahmen · 0 erledigt
Analyst / Unterschrift: FIKTIVES BEISPIEL – simulierte gemeinsame Fachausarbeitung
Datum / Revision: 2026-10-25
Bow-Tie-Risikoanalyse AI · Maßnahmen / Abschluss2 / 2 · 12.11.2026